作者 橘圓貓樂園長

樂園長們經常遇到客人詢問，貓咪到底是該施打三合一疫苗還是五合一疫苗，以及該不該施打狂犬病疫苗的問題。
這裡先說結論，以下再慢慢說明理由：

施打不含佐劑(鋁)的三合一疫苗，如維克三合一、先靈三合一疫苗，
可以有效避免「五合一疫苗、狂犬病疫苗或是有含佐劑(鋁)的三合一等等疫苗」可能造成罹患VAS/ISS貓疫苗相關肉瘤的風險。

至於為什麼我們為了避免貓咪罹患VAS/ISS，而只選擇打無佐劑的三合一疫苗，
樂園長們簡略說明理由如下：

先說明VAS(貓疫苗相關肉瘤)/ISS(注射部位肉瘤)的部分，以下內容截自《貓常見疾病臨床指引》，P.307~P.310，陳幼岭獸醫師的文章。

注射部位肉瘤(injection site sarcoma; ISS)早期又稱為疫苗相關肉瘤(VAS)，
根據統計，在注射死毒貓狂犬病或貓白血病病毒疫苗後，每1萬隻貓約有1~2隻的機率會發生，
其他疫苗或藥物注射均有機會導致腫瘤發生，注射後2個月到長達11年都有可能見到。
上述這兩種死毒疫苗的佐劑中均含有鋁，鋁被報導過與慢性炎症和注射部位肉芽腫的形成有關，
而ISS的形成與炎症反應中的原始間葉細胞(primitive mesenchymal cells)之發展有關，
當炎症細胞未隨著時間消散，該區的細胞激素與生長因子就會促使腫瘤發生。(p.307)

ISS發生平均年齡約為10歲，高峰期落在6~7以及10~11歲，發生率會隨著年齡增加而降低，曾有報告過母貓的發生機率會高於公貓。
ISS發生部位與臨床習慣施打疫苗或藥物的位置有關， 常發生於頸背部、肩胛部、後肢與鼠蹊部。(p.308)

ISS的腫瘤細胞來源不一， 可能為纖維母細胞、肌肉母細胞、軟骨母細胞、骨母細胞， 或組織球(histiocyte)來源的腫瘤。
腫瘤細胞發生於皮下組織，與周圍正常組織界線不清楚， 嚴重時往上侵犯至真皮層，往下至肌肉層。
腫瘤細胞分化差，偏向原始分化型態，除非使用免疫組織化學染色， 否則不易靠形態學區分出是何種來源。(p.309)

復發機率高且通常需多次的手術切除，轉移亦時常發生，多轉移至周邊淋巴結，
其他像是縱膈及肺臟均有被報告過。(p.308)

在疫苗注射方面，獸醫師應該依照動物的環境和狀況，
量身設計適合個體的疫苗計畫、避免過度的注射疫苗、選擇低風險的疫苗種類，並且盡量施打在四肢後端部位。
當發生惡性腫瘤時，可直接予以截肢以期達到完全切除腫瘤的目的。(p.310)

在《小動物皮膚病學》第十四章《腫瘤和非腫瘤腫塊》中，對「纖維肉瘤」進行說明時，於p.485中提到我們認為特別需要留意的部分節錄如下：

纖維肉瘤是源自真皮層或皮下纖維母細胞的惡性腫瘤。犬為自發型。在貓可能為自發型；可能為貓肉瘤病毒(feline sarcoma virus, FeSV)所誘發；或是疫苗所引起，尤其是貓白血病、狂犬病或含佐劑的疫苗。纖維肉瘤在犬不常見，老犬的發生率最高，尤其是黃金獵犬和杜賓犬。貓很常見，其中年齡小於5歲的貓因FeSV誘發所導致的病灶發生率最高，老年貓非因FeSV或疫苗引的腫瘤發生率最高。

纖維肉瘤為快速浸潤的真皮或皮下團塊，觸感堅實、邊界不清楚，呈結節狀至不規則形、直徑0.5~15cm。病灶可能脫毛和潰瘍。FeSV相關的纖維肉瘤通常為多發，而非FeSV引的腫瘤通常為單一顆。腫瘤最常發生於軀幹、四肢遠端和耳翼。疫苗注射後纖維肉瘤源自1個月至4年前曾注射過疫苗的皮下注射部位，而且比非疫苗誘發病灶更大且生長快速。疫苗注射後肉瘤具多樣化的組織特徵，不僅只有纖維肉瘤、未分化肉瘤和惡性纖維組織細胞瘤(malignant fibrous histiocytoma)。………在疫苗誘發形成的疫灶，可能會看到周邊淋巴球性和肉芽腫性炎症，伴隨細胞質內包含無定性嗜鹼性物質(推側偽佐劑)之上皮樣巨噬細胞和多核的組織細胞樣巨細胞。相較於非疫苗誘發的病灶，貓之疫苗誘發的腫瘤可能有較廣泛的壞死、較明顯的多形性和有絲分裂數增加。

對於單一腫瘤的治療選擇為大範圍手術切除或截除患肢。……對於難以完整切除的病例，常於手術前或術後進行放射線療法，尤其對於貓的疫苗相關肉瘤為手術之合併療法。……化學治療對於無法切除的腫瘤可能有緩解效用。……小型、淺表、低分級的腫瘤或是腫瘤位在四肢且接受截肢治療者的預後較佳；大型、深部、軀幹、疫苗誘發或高分級的腫瘤之預後差，手術後通常會復發。……大部分的貓無法單以手術達到長期的控制，而需要輔助的放射線療法增進腫瘤的局部控制。遠端轉移通常不常見，但是罹患疫苗誘發腫瘤的貓有高達24%會出現遠端轉移。

同時，在《小動物臨床腫瘤學》(第五版)於第四部分《小動物病患的特殊惡性腫瘤》中，對「貓肉瘤和疫苗相關肉瘤」的說明中，於p.374~p.381中提到我們認為特別需要留意的部分節錄如下：

流病學研究顯示施打不活化的貓疫苗(如FeLV和狂犬病)與隨後在注射疫苗部位發生軟組織肉瘤間的強烈相關性。另外，有些研究者報告指出對疫苗的反應其實是對添加劑的反應，且肉瘤發生程度隨著在同一部位同時給予多種疫苗而增加。有些研究者認為在施打FeLV或狂犬病疫苗之部位產生軟組織肉瘤的發生率為1/1000，其他報告的盛行率是1/10,000和3.6/10,000個病例。

已有報告指出疫苗注射後發生腫瘤的時間為4週至10年，在腫瘤邊緣有強烈的炎症反應。含佐劑的疫苗較易造成注射疫苗部位的反應及/或發生軟組織肉瘤。然而，二個大型流行病學研究並未證實含鋁的疫苗產生腫瘤的風險較高。因此，目前仍未知不含佐劑的疫苗是否較安全。……另外，疫苗施打過程，如：針的粗細、針筒重複使用、用或搖晃多劑量的藥瓶、在單一針筒中混合疫苗和針筒的類型，與腫瘤的發生並不相關。

FeLV和貓肉瘤病毒與貓疫苗相關肉瘤的發病似乎不相關。使用免疫組織化學分析和聚合酶鏈鎖反應(PCR)技術進行檢測，在疫苗相關肉瘤並未偵測到FeLV。疫苗相關肉瘤(vaccine-associated sarcoma)一詞已經改成注射部位肉瘤(injection-site sarcoma)，因為肉瘤發生於注射部位而非疫苗注射部位，例如曾有報告指出注射lufenuron和晶片部位發生肉瘤。本章節中使用疫苗相關肉瘤的名稱是因為造成此注射部位肉瘤的極大原因是疫苗注射。……疫苗相關肉瘤和非疫苗相關肉瘤之間還是有明顯的不同。疫苗注射後產生的腫瘤一般是間質來源且包含纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、未分化的肉瘤與骨外的骨肉瘤和軟骨肉瘤。疫苗相關肉瘤的組織學特徵和相對應的生物行為比起非疫苗相關肉瘤更具侵犯性，例如明顯的細胞核和細胞多形、腫瘤壞死的情形增加、高有絲分裂活動，且周圍有炎症細胞浸潤，包括淋巴球和巨噬細胞。

貓疫苗相關肉瘤鏡檢時經常可觀察到在炎症和腫瘤之間的過渡區。這些周圍炎症細胞浸潤的巨噬細胞常含有藍灰色的異質，經由電探計X光微量分析已確認是鋁和氧。氫氧化鋁為目前可用於貓疫苗的佐劑之一。

治療前對疾病範圍的精確掌握很重要，因為疫苗相關肉瘤非常具侵犯性，時常位於難以積極手術切除的區域(例如肩胛間區域、體壁和後肢近端)，且局部腫瘤復發率高，尤其是不完全切除時。不建議對疑似疫苗相關肉瘤者使用切除式生檢，因為切除式生檢會使局部腫瘤復發的風險增加，且使無疾病時間和存活時間明顯縮短。……根治性手術仍有可能無法達到局部的腫瘤控制。儘管嘗試沿團塊2-3cm側邊邊緣和一層筋膜的深度邊緣的積極手術方式進行切除，只有50%以下的患貓可達到完全切除。此外，整體1年及2年的無疾病比率分別只有35%和9%。由組織學檢查完全乾淨切除後，中位無疾病時間和存活時間皆大於16個月，且明顯優於不完全切除腫瘤的情況。至於肢端的疫苗相關肉瘤，局部腫瘤控制可改善，因為截肢後的側邊和手術邊緣會優於其他位置。由於採取2-3cm周圍邊界進行手術切除後，完全切除的比率低且隨後之局部腫瘤控制差，因此建議以更積極的手術介入。……此建議是根據一針對91隻疫苗相關肉瘤患貓的研究，團塊生長於身體各處，包括：肩胛間、軀幹和肢端，只進行手術切除治療，採5cm側邊邊界和2層筋膜深度的方式進行手術。報告指出11%的患貓發生嚴重手術併發症。切除肩胛間腫瘤後，最常見的併發症為傷口不癒合。97%的患貓可達到完整的組織學切除，而只有14%的患貓出現局部腫瘤復發。……由於以距離邊緣3cm之大範圍手術切除後，局部腫瘤復發比率高，因此對於疫苗相關肉瘤患貓的處理，強烈建議加入完整的放射線療程。……最近的研究中，46隻貓接受手術切除和根治性術後放射治療，中位無惡化時間(PFI)為37個月，而1年和2年的無惡化比率分別為63%及60%。……重要的是，放射治療必須在術後10-14天開始，當手術和開始放射治療之間的時間增加，無疾病時間和存活時間就會減少。……以多療程來治療疫苗相關肉瘤的患貓時，特別是進行保守手術後，可改善預後效果。患貓一開始便以積極的方式治療，才可能有最佳的預後，而不是多次切除失敗才採取積極的治療方式。

對於預防貓的疫苗相關肉瘤的建議還是有些爭議。建議包括改變疫苗注射部位、減少用多價疫苗、使用無佐劑的疫苗、避免使用以鋁為基底的製劑，與延長施打疫苗的時間間隔。………疫苗必須施打於四肢遠端，而不是中段至近端，如此可輔助早期偵測並增加完全切除的機會。施打在皮下或肌肉都會造成局部發炎反應並導致疫苗相關肉瘤的發生。寧願皮下注射也不要肌肉注射，因為從皮下發展的疫苗相關肉瘤較容易觸診到，且可在病程早期就診斷出來。

由以上的內容我們可以知道VAS/ISS是一種惡性腫瘤，造成此種惡性肉瘤的極大原因是疫苗注射，

注射含有鋁佐劑的疫苗後，發生率約1/10000~1/5000(即0.01%~0.02%)，
並且注射後需要累積炎症反應一段時間，才會出現這類的腫瘤，不會在注射後隨即出現異狀，
也正因如此，當飼主「開始」觀察到貓咪身體表面出現不正常的腫塊時，通常都已經相當嚴重，且已有可能開始轉移到內臟等臟器，
導致腫瘤細胞清除不易，而即便是在早期罹患VAS/ISS時就發現而作了切除，
VAS/ISS也會有相當高的機率復發，而且一旦復發後，轉移的速度也相當快。

同時，由於國內的獸醫師多半習慣在頸背部、肩胛部施打預防針等疫苗，因此也導致VAS/ISS腫塊部位大時，
不如打在後肢上還有完全切除、清除腫瘤細胞(即截肢)以避免腫瘤細胞清除不完全的選擇，
也是造成VAS/ISS具有高復發率以及得以快速轉移到其他內臟器官的可能原因之一。

以VAS/ISS的長潛伏期、高復發率、高轉移率以及高致死率，以及罹患VAS/ISS初期，飼主根本很難察覺貓咪的異常狀態的特點，
導致飼主根本沒有有效的方式對VAS/ISS做到充分「早期發覺、早期治療」的準備，
因此為了避免貓咪罹患這種對生命與健康具有嚴重威脅風險的疾病，
最好的方式即是「絕對不要施打任何含有佐劑(鋁)的疫苗」。

以上，便是為什麼樂園長們總是向爸爸媽媽們強調，為小朋友們安排施打疫苗時，請只選擇不含佐劑(鋁)的三合一疫苗施打的原因 :)

後註：
三合一疫苗為「貓瘟疫苗、貓卡里西病毒疫苗、貓疱疹病毒疫苗(FHV，或貓鼻氣管炎疫苗FHV-1)」。
五合一疫苗為「貓瘟疫苗、貓卡里西病毒疫苗、貓疱疹病毒疫苗(FHV，或貓鼻氣管炎疫苗FHV-1)、貓白血病疫苗、貓披衣菌疫苗」。

/本文章最後一次修訂日期為 2020.04.23/